县医疗保险经办中心股室设置

西宁医疗保险门诊特殊病慢性病实行分级经办

　　为进一步加强城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理，切实方便参保人员就近办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续，西宁市门诊特殊病慢性病委托二级以上定点医疗机构医疗鉴定和区县社保局分级经办。

　　纳入定点医疗机构医疗鉴定的门诊特殊病慢性病病种

　　城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种分别为：糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、精神病、血友病共25种。

　　城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种分别为：糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重型精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、器官移植术后服用免疫调节剂、血友病共21种。门诊特殊病慢性病病种今后如有调整，按调整后的规定执行。

　　定点医疗机构门诊特殊病慢性病医疗鉴定流程

　　受委托的定点医疗机构认真核查参保患者提交的特殊病慢性病申报资料是否齐全、真实。参保患者应提交的资料具体为：社保卡或身份证复印件、有住院史的参保患者需提供住院病案首页（入院记录）、出院记录（出院小结）和疾病相关检查检验报告单，无住院史的参保患者需提供2年至3年的疾病相关检查检验门诊报告单。其中，异地安置参保人员所提供的资料应为居住地二级以上医保定点医疗机构出具的资料。

　　受委托的定点医疗机构根据参保患者提交的特殊病慢性病申报资料，严格按照《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入标准》（以下简称《准入标准》）的规定对城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病相关病种进行医疗鉴定。其中，对《准入标准》中未作规定的城镇职工医保胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、丙型肝炎、再生障碍性贫血4个病种按照《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊资格准入标准》的规定进行医疗鉴定。

　　受委托的定点医疗机构对符合门诊特殊病慢性病准入标准的，及时填写《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》（一式三份）并加盖公章，一份交参保人员留存，一份连同鉴定所需的相关病历资料由参保人员提交至居住地区县社保局办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续，一份由受委托的定点医疗机构存档以备查阅；不符合门诊特殊病慢性病准入标准的，医疗机构要向参保人员告知原因做好解释工作，并将参保人员提交的病历资料返还。

　　受委托的定点医疗机构对参保患者提交的特殊病慢性病申报资料有疑义的可安排复检。

　　门诊特殊病慢性病医疗鉴定受委托的定点医疗机构

　　根据医疗机构诊治能力、服务水平、专业特色，经与医疗机构充分协商，现暂确定青海省人民医院、青海大学附属医院、青海红十字医院、青海省心脑血管病专科医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、青海省交通医院、西宁市第一人民医院、西宁市第二人民医院、西宁市第三人民医院、青海仁济医院、西宁市城北区中医院、西宁市回族医院、湟中县人民医院、湟中县第二人民医院、湟中县中医院、大通县人民医院、大通县第二人民医院、大通县中医院、湟源县人民医院、湟源县中医院共24家为西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗鉴定机构。

　　其中，精神病由青海省第三人民医院负责医疗鉴定，慢性乙型肝炎、耐药性结核病由青海省第四人民医院或有传染病专科的三级医疗机构负责医疗鉴定。

　　门诊特殊病慢性病医保待遇实行分级经办管理

　　按照分级管理经办的原则，区县社保局负责辖区内基本医疗保险参保人员门诊特殊病慢性病医保待遇资格享受手续的办理。具体流程如下：

　　（一）区县社保局对参保患者提交的《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》和相关的病历资料在3个工作日内进行复核确认。

　　（二）复核确认后，区县社保局将参保人员准入病种相关信息录入医保信息系统，发放《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊医疗证》，参保患者从次月起开始享受门诊特殊病慢性病医保待遇。

　　随着信息系统不断完善，门诊特殊病慢性病医疗鉴定和医保待遇办理将逐步实现由定点医疗机构网上申报、社保经办机构网上复核的方式进行。

　　各定点医疗机构和参保人员不得弄虚作假，如实提供与准入病种相关的检查、检验等病历资料；对查出提供虚假资料的定点医疗机构和医师，视情节轻重按医保政策和定点医疗机构服务协议规定进行通报批评、暂停医师医保处方权、拒付违规费用，并对定点医疗机构处罚违约金等相关处理，对骗取医保基金情节严重的责任人移交司法部门依法处理。属于参保人员弄虚作假的，视情节轻重取消其已取得的特殊病慢性病门诊资格、停止其享受基本医疗保险待遇1年，追回医保基金，对骗取医保基金情节严重的，移交司法部门依法处理。

　　西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病实行分级经办，参保者可就近办理特慢病医保待遇手续，后期将逐步实现由定点医疗机构网上申报、社保经办机构网上复核的方式进行。

保险监管新趋势 保单中心转向账户中心

　　一人名下有多张保单已成常态，不过，如何有效管理这些保单却成为难题。忘记续交保费、保单丢失的现象时有发生。同时，保险监管的数据维度也还需要更加丰富，在面向险企的数据之外，还需要面向消费者的数据。对此，中国保险信息技术管理有限责任公司（下称“中国保信”）拟推动一项全新工作：打造保险统一账户管理平台，以顺应保险监管从以保单为中心向以账户为中心转变的趋势。

　　在此过程中，有三大关键工作，一是实名认证，二是数据的归集，三是客户信息的授权与保护。相关研究指出，该项工作还有赖于政策支持与平台建设的双管齐下，以账户为中心的基础设施建设应当列入行业发展和规划之中。

　　从事金融行业的刘女士近日又为自己新买了一份保单作为生日礼物，至今其购买的长期人身险保单已经有4份，同时，车险保单、意外险保单、家财险保单等保单加起来已经多达10来份，大多来自不同的保险公司。如何管理这些保单成为一个难题。

　　“一怕保单丢失，二怕忘记续费，三怕万一出险理赔时想不起来或者家人不知道。”刘女士道出了她的烦恼。

　　针对这一痛点，中国保信与北京保险研究院联合研究、北京保研公益基金会资助完成了相关课题研究，并于昨日发布研究成果——《依靠科技进步推动中国保险监管由以保单为中心向以账户为中心转移》。

　　保险统一账户指的是，可对应到某一自然人实体或某一机构组织，用于在线归集账户持有人的所有实名保险信息，并能完全代表其本人真实意愿，实现在线签约功能的电子账户。“随着金融科技以及保险科技的快速发展，以保单为中心的管理手段已无法适应行业发展需求。

　　据了解，目前保险业的电子账户是以保险公司为单位，例如平安保险集团的一账通，但消费者要管理来自不同险企的保单还需要一个面向全行业的平台。“这不仅将大大方便消费者进行管理保单，也将推动全行业转型升级，例如，丰富监管数据维度，让监管触角直达最终用户；让险企丰富保险消费者的画像，研发出更具特色、更精准的产品。”单鹏表示。

　　保险电子化进程必将催生电子保险账户的诞生，供消费者在线集中管理自己名下的全部保险产品。结合社会需求、行业发展以及保险业电子化进程，并针对保险产品高度从人的属性，建设一个对覆盖全行业并由官方认可的保险统一账户十分必要。

吉林医保局发布省直医疗保险异地就医经办服务的通知

　　为进一步规范优化省直医保业务经办服务流程，简化异地就医备案手续，最大限度为参保人提供高效便捷的服务，近日，省社会医疗保险管理局发布《关于进一步优化省直医疗保险异地就医经办服务的通知》。

　　关注一：扩大人员范围

　　长期异地就医申请的人员范围，在原取得异地户籍或者异地居住证的参保退休人员及在职驻外人员的基础上，增加了在异地居住登记6个月以上的参保人员及取得异地户籍或者异地居住证的在职人员。

　　关注二：增设定点机构

　　1、省内长期异地：将原选定4家定点医疗机枃就医调整为在居住地(市州统筹区内非跨县城)开通直接结算的全部定点服务机构就医，发生的医疗费用持社会保障卡直接结算，同时可在居住地(市州统筹区内)的非直接结算定点服务机构中选择4家(三级、二级、一级和专科各一所)就医，所发生的医疗费用先由个人垫付后，按规定回参保地经办机构报销。

　　2、跨省长期异地：将原选定4家定点医疗机枃就医调整为在居住地(市级统筹区)开通直接结算的全部定点服务机构就医，住院费用持社会保障卡直接结算，发生的门诊费用先由个人垫付后，按规定回参保地经办机构报销，同时可在居住地(市级统筹区)的非直接结算定点服务机构中选择4家(三级、二级、一级和专科各一所)就医，所发生的医疗费用先由个人垫付后，按规定回参保地经办机构报销。

　　3、如参保人员在北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省、西藏自治区六个省(市)居住，可在其居住省(市)内开通直接结算的全部定点服务机构就医。

　　关注三：延长有效期限

　　1、职工医保退休人员持异地户籍(身份证)或居住证办理异地就医的，异地就医待遇长期有效；对于2018年1月31日前仍在有效期范围内的异地就医参保人员，省医保局自动将持异地户籍(身份证)或异地居住证办理异地就医的退休人员的异地待遇终止时间设为长期有效，其余情况可根据个人需求至省直医保经办服务大厅办理异地延期(变更)业务。

　　2、职工医保参保在职职工持异地户籍办理异地就医的，异地就医待遇长期有效；持异地居住证办理异地就医的，居住证有效期即为异地就医有效期，期满后可凭居住证有效期申请延期，长期驻外人员根据参保单位提供的材料确认有效期限。

　　3.急诊备案、转诊转院业务的异地待遇有效期至当次住院治疗结束。

　　关注四：规范异地就医待遇

　　跨省异地就医直接结算人员发生的医疗费用执行就医地的支付范围(包括：就医地基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)；省内异地就医人员及跨省异地就医非直接结算人员发生的医疗费用执行吉林省的支付范围(包括：吉林省基本医疗保险、工伤保保险、生育保险药品目录、诊疗项目目和医疗服务设施标准)。

　　急诊、长期异地就医人员支付比例不降低，执行参保地就医时的支付比例。按照分级诊疗制度，符合转诊转院病种范围且在规定时间内办理转诊手续的，医疗保险基金付比例执行参保地就医时的支付比例；不符合转诊病种范围但治疗过程中出现并发症及危、急、重症情况的，办理相应的转诊手续转出后，医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20%。

　　未办理任何登记手续的人员在异地产生的医疗费用按照20%的支付比例进行报销。因本人原因应直接未直接结算的异地就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。

　　关注五：拓宽两个服务渠道

　　1、完善网上服务专区

　　(1)在单位经办和个人经办界面中可查询个人的各项审核登记业务及报销受理进度情况。

　　(2)在单位经办界面中对单位缴费信息查询。

　　(3)在网上经办服务大厅办理单位及个人基本信息变更。

　　(4)设置服务指南服务专区，可查询具体办理异地就医业务经办流程及所需材料。

　　(5)设置异地就医服务专区，查询“全国异地定点医疗机构”名单和“全国社会(医疗)保险经办机构”联系方式,吉林省社会医疗保险管理局官方网址ww.jlybgovcn.

　　2、开通服务专线

　　为了更好的解答相关政策及疑问，省医保局设置了专线服务，具体业务办理咨询0431-88690557，异地就医政策咨询0431-88690556，系统故障处理0431-88690551。

　　关注六：优化办事程序

　　《通知》还规定，《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》无需单位、异地医院、异地医保经办机构盖章确认直接结算定点医院。通过网上经办服务大厅办理部分异地就医业务，实现经办业务“零跑动”。

　　若非本人原因应直接结算的医疗费用未直接结算，回参保地办理报销业务需提供《异地就医医疗费用未直接结算情况说明》，注明未直接结算原由并按要求提供相关证实材料，经查实确认后，医疗保险基金支付比例不再降低10%。

　　吉林省医保局发布关于进一步优化省直医疗保险异地就医经办服务的通知，扩大异地就医受益人员范围，具体业务办理咨询0431-88690557，异地就医政策咨询0431-88690556。