汉中市城镇职工基本医疗保险现状调查

（五）公务员补充医疗保险还没纳入医保范畴。汉中市人民政府关于印发《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（汉政办发[2009]88号）第六章,关于补充医疗保险第二十五、二十六条规定：为了不降低一些特定行业职工医疗保障水平,有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上,可根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神,按不高于本企业职工上年度工资总额4%的标准,建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险主要用于基本医疗保险最高支付限额以上,符合基本医疗保险政策的医疗费用补助,以及个人自付数额较大的医疗费用补助。但截止目前,全市各县区均没实行。
（六）市级统筹政策规定的职工医保 风险调剂金 没有发辉应有的作用。市级统筹政策基金管理和监督规定：为增强城镇职工基本医疗保险基金抵御风险的能力,实行风险调剂金制度,风险调剂金控制在6%以内,由市上统一提取和管理使用。凡县、区参保人员发生的医疗费用超过当年该县、区筹集的统筹基金且经该县、区历年结余基金弥补后仍有缺口的,由风险调剂金给予适当补助。其中,已完成当年扩面及收入任务的,由风险调剂金全额调剂；未完成当年扩面及收入任务的,由风险调剂金调剂70%,其余的30%由县、区政府承担。 但是,市级统筹运行近五年来,参保住院人员费用报销周期过长,有时长达3至5个月不等。导致出现这种现象的主要原因,是由于受各县区年初社保基金财政预算等迟迟不能确定,职工医保财政或单位应承担的6%部分不能及时到位所致。 风险调剂金 没有真正发挥其应有的作用。
（七）实行县区政府承担兜底责任,市级统筹后只是一句空话。 市级统筹政策规定：各县区人民政府和汉中经济开发区管委会要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的重大意义,切实履行职责,加强组织领导。认真按照城镇职工基本医疗保险市级统筹工作推进计划,夯实扩面责任,落实财政资金。进一步加大社会保险经办机构能力建设,逐步建立与服务人群、业务量挂钩的社会保险经办机构人员编制、经费保障机制,切实提高社会保险经办机构的管理和公共服务能力,为参保群众提供 高效、便捷、优质 的服务。加强医保基金的监督管理,提高风险意识,确保基金全额征缴、按时拨付、规范安全运行。当年未完成扩面及征缴计划的,由县区政府（含汉中经济开发区管委会）承担兜底责任。 切实减轻参保单位及参保人员负担。根据省财政厅,省物价局的有关规定,城镇职工参保人员的医疗保险证卡制作等相关费用,按照分级负担的原则由市、县（区）级财政分级承担,列入年度预算。 以上政策规定由于以下原因,无法落实到位。一是全市有一半以上的县属贫困县,近年来由于地域条件限制和经济发展总量不足,县级财政只是一个吃饭财政,加上各级对社保的投入和重视程度不足,在一定程度上限制事业的发展,更没有引起大家对社保工作的广泛关注、重视和支持。 二是城镇职工参保人员的医疗保险证卡制作等相关费用,按规定应由市、县（区）级财政分级承担,列入年度预算。但是县级财政因财力不足未真正落实和兑现到位。
（八）转外就医手续繁杂,没有体现以人为本。《汉中市城镇职工基本医疗保险转外就医管理办法》第三条对转外就医有明确规定,且必须符合以下三种情况：一是经治疗医院多方会诊检查仍不能确诊治疗的疑难病；二是本市无条件开展治疗的疾病；三是危、急、重病人必须转院抢救者,才能转外就医。同时还规定：凡需转外就医的参保人员,须由本市三级定点医疗机构（县、区为二级综合医院）或专科定点医疗机构主管医师提出建议,科主任同意,主管业务院长签署意见,医院医保科审核盖章并携带本人医保证及单位介绍信到参保地社保经办机构审批登记后方可转外地医院就诊。未按规定办理转外就医手续发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。危、急、重症患者可先转诊,但须在五个工作日内补办转外就医手续。 对于我市及县区城镇职工医疗保险的参保人来说,转外就医的参保人员,须由本市三级定点医疗机构办理转外就医手续方可转外就医,否则就不能转外就医。县区为二级医院,根据病情需要,要想到市外如省内及省外其他医院治疗,还必须到本市三级定点医疗机构办理转外就医手续方可转外就医手续,但在实际操作中,患者没有在三级医院住院,三级医院又不给办理相关手续,有的为了能开到手续托人、找关系,有的甚至花钱。这样即助长了不正之风,又损坏了医保工作者的良好形象,更没充分体现以人为本。
三、几点思考和建议 根据全市城镇职工基本医疗保险工作中存在的问题和困难,提出以下 八个方面 的建议： （一）扩大基金征收源头,降低基金支付压力。 总体讲,应扩大基金征收源头,积极增加医保统筹基金的收入。 一是扩大医保基金总盘子。通过广泛宣传医保政策,加强与有关部门的协调配合,采取多种有效的手段,不断拓展医保扩面新战场,寻求医保扩面新突破,合力做大医保基金的总盘子,从而带动统筹基金收入的增加。 二是调整最低缴费标准。在基金收入水平较低的地区,可在加大医保缴费基数稽核力度的基础上,将除特困企业（需经有关部门确认）以外的其它参保单位的最低缴费标准适当上调。如从社平工资的60%调整至80%,从而增加统筹基金的收入。 三是加大统筹基金的划入比例。将个人医疗帐户的划入比例降至一个较为合理的标准,使个人帐户基金与社会统筹基金的比例与《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）文件的精神相吻合,在满足大部分门诊患者的就诊需求的前提下,使更多的医保收入进入社会统筹基金,更加有效地保障更多参保人员的大病住院医疗,体现基本医疗保障的原则。 四是考虑由单位为退休人员适当缴费。将为退休人员缴纳的医疗保险费作为统筹基金的补充,具体可采用两种方式,一种是为所有退休人员缴纳医保费。以退休金为基数,确定一个较低的费率来缴纳；另一种是为部分退休人员缴纳医保费。根据统筹基金的运行情况,确定一个比例,退休人员占本单位参保人数超出这一比例的单位,均需按一定的标准（可为上年度退休人员的平均医疗费用）为超出部分的退休人员缴纳医保费。
（二）降低个人账户划拨比例,提高参保单位和人员缴费比例与缴费基数。 一是降低个人账户划拨比例。职工个人不再缴纳基本医疗保险费。同时,将原用人单位缴纳的基本医疗保险费,按以年龄段划入个人医疗账户：退休人员按本人上年度退休费的3%划入；40岁以上人员按本人上年度工资总额的2%划入；39岁以下人员按本人上年度工资总额的1%划入。近年来,由于个人账户划拨过高,各县区个人账户每年结余多达1000万到2000万元不等,导致统筹基金总量过少,仅占职工医保基金的三分之一。从职工医保政策启动运行近15年来看,个人账户资金基本上是养了药店,增加了行政部门或经办机构的监管难度。
二是提高参保单位和人员缴费比例与缴费基数。椐了解,多数统筹地区医疗保险费征缴比例均为（2+7）%,而我市一直实行（2+6）%的筹资比例（即：用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳,职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳）,医保筹资按照 以收定支、收支平衡、略有结余 的相关政策要求,可将我市城镇职工医疗保险费筹资比例调整为（2+8）%（即：用人单位按上年度本单位职工工资总额的8%缴纳,职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳）,主要是增加财政或企业应承担的部。将增加的2%全部划入统筹基金,以增大统筹基金总量；另外,对于缴纳医疗保险费的基数下限可由原规定不低于当地上年职工平均工资的60%调整为不低于当地上年职工平均工资。再者,可以试行将用人单位单基数缴费改为双基数缴费（退休人员个人不缴费）,以确保统筹基金的适当增量。同时,从2015年元月起,提高参保职工住院费用的报销比例,由现有的70%,提高到85 90%。